Главная » Нормативные документы » Минздрав России » ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1168н от 23.12.2010

Скачать (31.2 Кб)

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н

(ред. от 01.12.2011)

"Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования"

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.12.2010 N 19491)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 23 декабря 2010 г. N 1168н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:

Утвердить Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования согласно приложению.
Настоящий Приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 39, ст. 3954; 2008, N 50, ст. 5958).

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

ПОРЯДОК

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

Настоящий Порядок устанавливает правила регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, определенных частью 2 статьи 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - страхователь), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).
Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью страхователя.
Регистрация в качестве страхователя (за исключением организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации (далее - организации (органы) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о регистрации), образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - решение о наделении полномочиями) с представлением копий следующих документов:

решения о наделении полномочиями;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.

(п. 3 в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

3.1. Регистрация в качестве страхователей организаций (органов) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации, образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня принятия решения о дислокации за пределы Российской Федерации обособленного подразделения организации (органа) с представлением копий следующих документов:

решения о дислокации обособленного подразделения организации (органа) за пределы Российской Федерации;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах, учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях.

(п. 3.1 введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

Снятие страхователя (за исключением организаций (органов) с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о снятии с регистрационного учета), образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.

(п. 4 в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

4.1. Снятие организаций (органов) с регистрационного учета в качестве страхователей осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета, образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о ликвидации (реорганизации, передислокации) последнего обособленного подразделения организации (органа) за пределами Российской Федерации с представлением копии данного решения.

(п. 4.1 введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

Документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4 и 4.1 настоящего Порядка, представляются страхователем на бумажном или электронном носителе.

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.

В целях учета сведений о страхователях в территориальных фондах:

а) на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее:

наименование страхователя;

место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес);

код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (далее - ОКВЭД);

документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4, 4.1 и 10 настоящего Порядка;

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

б) в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (далее - журнал регистрации страхователей) согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, содержащий сведения регистрационных дел страхователей.

Документы и копии документов на бумажном и электронном носителе, содержащиеся в регистрационных делах страхователей, в том числе снятых с регистрационного учета, хранятся в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.
При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (далее - ИНН) страхователя.
Регистрационный номер указывается страхователем в расчете по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой в соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.
Перерегистрация страхователей, зарегистрированных до вступления в силу настоящего Порядка, не требуется. Данным страхователям территориальными фондами присваиваются регистрационные номера, которые соответствуют их ИНН. Формирование регистрационных дел таких страхователей, внесение сведений в журнал регистрации страхователей, а также выдача нового свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка осуществляется на основании сведений о страхователях, имеющихся в территориальном фонде.
Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляется территориальным фондом бесплатно.
Территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.
В случае изменения сведений, содержащихся в документах и копиях документов, предусмотренных пунктами 3 и 3.1 настоящего Порядка (за исключением сведений о численности неработающих граждан), страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающих данные изменения, об изменении сведений, указанных при регистрации этого страхователя в территориальном фонде (далее - письменное уведомление), в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений.

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.

В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда Российской Федерации, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.

Приложение N 1

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ

ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Сведения о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ деятельности по │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/

фактический адрес)

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Лицевой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

счет N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность │ │ │ │ │ │ │ │

неработающих └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

граждан

___________________________________________________________________________

(наименование Федерального казначейства, его территориального органа,

___________________________________________________________________________

учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации

или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет

бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств

федерального бюджета)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов)

(заполняется при наличии обособленного подразделения)

1) Наименование обособленного подразделения _______________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)

Место нахождения обособленного подразделения ______________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность неработающих │ │ │ │ │ │ │ │

граждан обособленного подразделения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(при наличии более 1-го обособленного подразделения добавляются

аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному

подразделению)

Руководитель __________ ____________________________ _________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

III. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих

граждан

Дата регистрации Регистрационный номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

"__" ____________ 20__ г. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих

граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.

Приложение N 2

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для

неработающих граждан

__________________________________________________________________________,

(полное наименование страхователя для неработающих граждан)

располагающегося в

___________________________________________________________________________

(место нахождения страхователя для неработающих граждан

___________________________________________________________________________

(юридический адрес/фактический адрес))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(Рег.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

N) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с

регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан,

прилагаются на _____ листах.

Руководитель

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

М.П.

СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

Снятие с регистрационного учета осуществил

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда

___________________________________________________________________________

обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с

регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

М.П.

Приложение N 3

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

п/п

Регистра-

ционный

номер

страхова-

теля для

неработаю-

щих

граждан

территори-

альном

фонде

обязатель-

ного

медицин-

ского

страхова-

ния (ИНН)

Дата

регис-

трации

страхова-

теля для

неработа-

ющих

граждан

Полное и

сокращен-

ное

наимено-

вание

страхова-

теля для

неработа-

ющих

граждан

Код

при-

чины

поста-

новки

на

учет

- КПП

ОГРН - ос-

новной госу-

дарственный

регистраци-

онный номер

(или записи

о создании

юридического

лица в соот-

ветствии с

Федеральным

законом "О

государст-

венной реги-

страции

юридических

лиц и инди-

видуальных

предпринима-

телей")

Дата

государ-

ственной

регистра-

ции

страхова-

теля для

неработа-

ющих

граждан

Код

основного

вида дея-

тельности

по ОКВЭД

(Общерос-

сийский

классифи-

катор

видов

экономи-

ческой

деятель-

ности)

Место

нахож-

дения

страхо-

вателя

для не-

работаю-

щих гра-

граждан

(юриди-

ческий

адрес/

факти-

ческий

адрес)

Руководи-

тель (долж-

ность, фа-

милия, имя,

отчество)

страховате-

ля для не-

работающих

граждан

Контакт-

ные те-

лефоны

страхо-

вателя

для не-

работаю-

щих

граждан

Сведения

о лицевых

счетах

страхователя

для неработа-

ющих граждан,

открытых в

Федеральном

казначействе,

его терри-

ториальных

органах или

финансовых

органах субъ-

екта Россий-

ской Федера-

ции: N лице-

вого счета,

наименование

Федерального

казначейства,

его террито-

риального

органа или

финансового

органа

субъекта

Российской

Федерации,

БИК, ОФК

Документы

и сведения,

на основа-

нии которых

осуществле-

на регис-

трация

страхова-

теля для

нерабо-

тающих

граждан (в

т.ч. заяв-

ление о

регистра-

ции и дата

его подачи)

Дата

снятия

с регист-

рационно-

го учета

страхова-

теля для

неработа-

ющих

граждан

Причина

снятия

страхова-

теля для

нерабо-

тающих

граждан с

регистра-

ционного

учета

Примеча-

чание

(при на-

личии

указы-

вается

наимено-

вание и

место

нахожде-

ния обо-

соблен-

ных под-

разделе-

ний ор-

ганиза-

ций (ор-

ганов)

Приложение N 4

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от

29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской Федерации" на основании представленных документов и копий

документов:

___________________________________________________________________________

(наименование документов и копий документов)

___________________________________________________________________________

(дата представления документов и копий документов)

Заявитель: _______________________________________________________________,

(наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ субъект

Почтовый │ │ │ │ │ │ │ Российской

индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ____________________ район ____________

город

(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,

зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

___________________________________________________________________________

медицинского страхования)

Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

Уполномоченное должностное

лицо территориального фонда

обязательного медицинского

страхования ____________________________________________

(должность)

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Дата регистрации: "__" _________________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

Дата создания: 04-06-2021
Дата последнего изменения: 16-10-2023