Приложение № 4
к приказу Федерального фонда 
обязательного медицинского страхования 
от «___» ____________ 20__ г. № _____
ФОРМА	
		В 	
		(наименование страховой медицинской организации (филиала) /Территориального фонда ОМС)	
		От 	
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе
	
Прошу приостановить действие моего полиса (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в связи с поступлением на военную или приравненную к ней службу (за исключением проходящих военную службу по призыву).	
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (нужное отметить знаком «V»):	
	
	1) сдаю полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе №		
			
	2) информирую об утрате полиса обязательного медицинского страхования.		
1.	Сведения о застрахованном лице
1.1	Фамилия		
		(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
1.2	Имя		
		(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
1.3	Отчество (при наличии) 		
		(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
1.4	Пол:	муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	1.5	Дата рождения:		
								(число, месяц, год)	
1.6	Место рождения:		
		(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
1.7	Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________	
1.8	Серия		1.9. Номер		1.10	Дата выдачи		
		(число, месяц, год)	
1.11	Кем выдан			
		
  1.12	Гражданство:		
		(название государства; лицо без гражданства)	
  1.13	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):		
						
  1.14	Телефон (с кодом):		1.15	Адрес электронной почты:		
	
  1.16	Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:		
		
  1.17	Адрес места пребывания:  		
		
2.	Сведения о представителе застрахованного лица
 2.1	Фамилия		
		(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
 2.2	Имя		
		(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
 2.3	Отчество (при наличии) 		
		(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
2.4	Дата рождения:			2.5	Гражданство		
			(число, месяц, год)				
2.6	Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина_______________________________________	
2.7	Серия		2.8. Номер			2.9 Дата выдачи		
		(число, месяц, год)	
	Кем выдан:		
		
2.10	Реквизиты доверенности:	№		Дата:		(число, месяц, год)		
		
 2.11	Телефон (с кодом):		2.12	Адрес электронной почты:		
3.	Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
				Дата:		
(подпись застрахованного лица/его представителя)		(расшифровка подписи)			(число, месяц, год)	
Данные подтверждены:				
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала) / Территориального фонда ОМС)	(расшифровка подписи)	
		М.П.