Страховые представители

31 мая 2020

Кто такие страховые представители и чем они могут помочь?

С 2016 года в сфере ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей.

Летом 2016 года начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам.

С января 2017 года началась работа страховых представителей 2 уровня - специалистов страховых медицинских организаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи по обращениям застрахованных лиц.

C 1 января 2018 года выделена работа страховых представителей 3 уровня. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение – специалист-эксперт или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи. По результатам экспертного контроля определяется наличие или отсутствие факта нарушения прав застрахованного в части доступности, своевременности и качества оказания медицинской помощи.

Что входит в компетенции страхового представителя?

Основная цель деятельности страховых представителей – содействие в получении медицинской помощи и консультирование застрахованных по вопросам ОМС.

Как понять, что права граждан в сфере ОМС нарушаются?

Права застрахованного лица нарушаются если:

- отказывают в получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- требуют денежные средства за оказание медицинской помощи, предусмотренной в рамках программы ОМС;

- предлагают приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время лечения в круглосуточном стационаре или дневном стационаре;

- нарушаются сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.