Илья Баланин: Обязательное медицинское страхование – это важнейший социальный проект

28 декабря 2022

Перед новогодними праздниками принято подводить итоги и прогнозировать будущее. Какие задачи стоят перед системой ОМС в наступающем году и как они будут реализованы? Об этом беседа главного редактора «Медицинской газеты» Алексея Папырина с Председателем Федерального фонда ОМС Ильей Баланиным.

За прошедшие 30 лет система обязательного медицинского страхования доказала свою состоятельность. Именно эта дата будет отмечена в феврале 2023 г. Сегодня ОМС является основным источником финансирования отечественной системы здравоохранения. Кроме того, нельзя не оценить ее значение во внедрении информационных технологий в отрасли. Создается единая база, которая объединит десятки структур, участвующих в охране здоровья граждан, занимающихся контролем качества медицинской помощи и статистикой. Тарифы ОМС стимулируют внедрение в практику малоинвазивных и эффективных технологий. Они буквально «заставляют» клиники не стоять на месте, внедрять передовые технологии.

– Илья Валерьевич, как вы считаете, система ОМС продолжала развиваться или наступила определенная пауза в ее совершенствовании по причине последних событий в мире?

– С момента принятия федерального закона об обязательном медицинском страховании его форма постоянно развивается. И минувший год не стал исключением. Не только увеличивается стоимость программы ОМС, но она реализуется и с новациями, предоставляющими гражданам новые возможности при получении медицинской помощи в ее рамках.

В 2022 г. программа включала в себя расходы на прохождение гражданами, перенесшими новую коронавирусную инфекцию, углубленную диспансеризацию, важность которой неоднократно подчеркивал Президент РФ. Стоит отметить, что пройти ее могут и те, кто не болел COVID-19, а просто решил проверить свое здоровье.

Ежегодно увеличиваются объемы оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация». Если в 2015 г. ее прошли 276 тыс. человек, которым оказана медицинская помощь на сумму 12 416,7 млн руб., то в 2021 г. принято к оплате 663 344 случаев на общую сумму 22 658,8 млн. А новацией 2022 г. стало включение в программу нормативов объема медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» в амбулаторных условиях.

В последние годы система ОМС переориентируется в сторону превентивной медицины, когда значительное внимание уделяется профилактическим мероприятиям и диспансеризации, а также выявлению заболеваний на ранних стадиях. Для этого в 2022 г. увеличены объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения по этим направлениям. Также увеличены на 29,9% объемы медицинской помощи по профилю «онкология», финансовое обеспечение составило 123,9 млрд.

Если говорить про дорогостоящие лекарственные препараты, то они оплачиваются за счет средств ОМС. Все, что предусмотрено порядками и стандартами медицинской помощи при лечении соответствующих заболеваний. На новый виток развития вышел институт страховых представителей 1-3-го уровня, осуществляющий информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи по ОМС. В своей работе представители страховой медицинской организации сосредоточатся на таких формах взаимодействия с пациентами, как индивидуальное информирование, персонифицированное сопровождение на всех этапах, выстраивание индивидуальной работы с рисковыми группами пациентов. Они определяются на основании проводимого аналогичного андеррайтингу в страховании, анализу рисков и страховых случаев.

В 2023 г. будет продолжена работа по повышению доступности взаимодействия застрахованных лиц со страховыми представителями. Произойдет это как за счет совершенствования работы действующих каналов коммуникаций, в том числе функционирующих в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, постоянно действующих каналов связи граждан со страховыми представителями (посты страхового представителя, телефоны, терминалы для связи), так и за счет совершенствования функционала представителей страховых медицинских организаций.

– Ожидаются ли изменения в следующем году способов оплаты медицинской помощи?

– Проектом Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 г. и на плановый период 2024-2025 гг. предусмотрено изменение способа оплаты медицинской помощи в рамках профилактических осмотров и диспансеризации с подушевого финансирования на финансирование за единицу объема медицинской помощи. Это будет способствовать более эффективному расходованию средств ОМС.

– Пандемия не осталась окончательно в прошлом. Волны COVID-19 по-прежнему вызывают подъемы заболеваемости. Чтобы противостоять вирусной опасности, требуется достойное финансирование на продолжение тестирования, профилактические осмотры, лечение заболевших. Как вы оцениваете объемы? Можно ли говорить, что лечебные учреждения имеют достаточно средств, чтобы отразить очередной натиск коронавируса?

– Начиная с 2020 г. на территории Российской Федерации действовали особые условия, связанные с распространением заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией. За данный период к указанным условиям система ОМС полностью адаптировалась.

Федеральным фондом совместно с Минздравом России ведется регулярный мониторинг реализации территориальных программ ОМС и при необходимости направляются предложения по их дополнительному финансовому обеспечению. Решениями Правительства РФ дополнительно выделялись средства на эти цели. Так, в соответствии с правительственными постановлениями дополнительное финансовое обеспечение территориальных программ ОМС составило: в 2020 г. – 47,5 млрд руб., в 2021г. – 288,9 млрд, в 2022 г. – 48,1 млрд.

Это свидетельствует о достаточности принимаемых мер по поддержанию финансовой устойчивости территориальных программ ОМС в период особых условий, связанных с распространением новой коронавирусной инфекции.

– Одним из главных приоритетов здравоохранения объявлена поддержка первичного звена. Как это отражается в планах по финансовому обеспечению в рамках ОМС поликлиник, врачебных амбулаторий, ФАПов?

– Вы правы. Приоритетным направлением является и остается оказание медицинской помощи в амбулаторном звене, объем финансового обеспечения которого ежегодно растет. На 2023 г. планируется в размере 39% от общего объема финансового обеспечения (свыше 1 трлн руб.), что выше показателя 2021 г. (837,6 млрд) и 2022 г. (918,6 млрд) на 24,9 и 13,9% соответственно.

Анализ показывает, что у медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторном звене, в том числе поликлиник, врачебных амбулаторий и ФАПов, будет более высокий объем медицинской помощи и финансовое обеспечение с учетом показателей их результативности.

– Какие жалобы чаще всего поступают от застрахованных лиц в страховые медицинские организации, территориальные фонды и Федеральный фонд ОМС?

– В территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в этой сфере, от застрахованных чаще всего поступают жалобы, касающиеся следующих вопросов: оказание медицинской помощи (качество), организация работы лечебных учреждений, взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, и отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС, нарушение прав на выбор поликлиники или больницы, организация лекарственного обеспечения, проведение профилактических мероприятий, нарушения прав на выбор (замену) страховой компании, медицинской организации, врача.

Вопросы же от застрахованных, поступившие в Федеральный фонд в текущем году касались организации и качества услуг, информирования и информационного сопровождения застрахованных лиц на этапах их оказания, о перечне медицинских услуг и их стоимости в рамках программ ОМС, осуществления контроля за деятельностью страховой медицинской организации. Речь в них шла о порядке обеспечения граждан полисами ОМС, в том числе иностранных граждан и лиц без гражданства, о прикреплении (порядок выбора медицинской организации), проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения, взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, а также вопросах возмещения денежных средств, затраченных гражданами при ее получении, оказания и оплаты медицинской реабилитации, услуг при специализированной помощи в медицинских организациях, функций и полномочий учредителей, в отношении которых осуществляет контроль Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти.

– Приближается круглая дата. На ваш взгляд, действующая в стране модель страхования оправдала себя?

- Система здравоохранения Российской Федерации построена на бюджетно-страховой модели финансирования, с преимущественным преобладанием страховой медицины. Выбор модели финансирования здравоохранения на основе страховых принципов определен в 2015 г. Президентом России в Послании Федеральному Собранию.

Исходя из пройденного опыта деятельности страховой системы ОМС, как одной из ветвей обязательного социального страхования, можно констатировать, что на всей территории Российской Федерации созданы единый персонифицированный учет застрахованных лиц и оказанной медицинской помощи, реестры медицинских и страховых медицинских организаций, а также реестры экспертов качества медицинской помощи. Решены многие задачи в системе ОМС: обеспечена централизация финансовых средств в Федеральном фонде, что позволило значительно повысить ее устойчивость, обеспечить бездефицитность базовых программ на территориях субъектов РФ. Введена единая тарифная политика, что значительно снизило дифференциацию в тарифах на медицинские услуги. Шаг за шагом идет переориентирование системы ОМС на пациента. Сегодня критерии эффективности ОМС и самого здравоохранения – качество и доступность оказанной конкретному человеку медицинской помощи.

Преимуществом страховой модели финансирования здравоохранения является то, что деньги следуют за пациентом (персонифицировано за каждый законченный случай лечения) в зависимости от объема и качества медицинской помощи. В условиях сметного финансирования деньги поступают в медицинские организации до начала лечения, преимущественно на содержание инфраструктуры по экстенсивному принципу (оплата за койко-дни). Страховая модель финансирования здравоохранения позволяет обеспечить предоставление гражданам медицинской помощи на всей территории страны в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а созданная система страховых представителей трех уровней страховых медицинских организаций – защиту прав застрахованных лиц в сфере ОМС, включая право на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества.

Для обеспечения доступности медицинской помощи населению необходимо продолжить развитие системы обязательного медицинского страхования. Поэтому в настоящее время поставлена задача максимальной ее цифровизации в сочетании с внедрением единой финансовой политики учета и распределения средств. Обязательное медицинское страхование – это важнейший социальный проект.

Источник: "Медицинская газета" № 51 от  28.12.2022